Thema

Wegepauschalen beim Zusammentreffen von SGB V und SGB XI: Wie du Abrechnungen ambulanter Pflegedienste prüfst und das Sachleistungsbudget deiner Betreuten schützt.

Rechtsgrundlagen

• § 37 SGB V (häusliche Krankenpflege, Behandlungspflege)
• § 132a SGB V (Rahmenvereinbarungen, Vergütung)
• § 36 SGB XI (Pflegesachleistungen)
• § 89 SGB XI (Vergütung ambulanter Pflegeleistungen)

Kernaussage

Treffen Leistungen nach dem SGB V und dem SGB XI in einem Einsatz zusammen, wird die Wegepauschale nur einmal und nur zur Hälfte angesetzt. Das gilt auch bei nachträglich bewilligtem Anspruch und bei gemeinsamer Versorgung mehrerer Personen. Fehler in der Abrechnung mindern das Sachleistungsbudget nach dem SGB XI.

Praxis Tipps

1. Prüfe Rechnungen immer zusammen mit dem Leistungsnachweis und achte auf Tag, Uhrzeit und Leistungsart.
2. Kontrolliere im Kostenvoranschlag des Pflegedienstes, wann und in welcher Höhe die Wegepauschale berechnet wird.
3. Bei rückwirkender Bewilligung: Leistungszeitraum notieren und die Abrechnung ab diesem Datum durchgehen.
4. Bei gemeinsamer Versorgung (Ehepartner, Wohngemeinschaft): klären, ob mehrere Personen im selben Einsatz versorgt werden.
5. Weicht die Abrechnung ab, frage schriftlich nach, nenne Positionen und Tage und setze eine Frist für Prüfung, Korrektur und Gutschrift.
6. Prüfe, ob medizinisch nicht zwingende Termine so gelegt werden können, dass keine erhöhte Pauschale anfällt (zum Beispiel vor oder nach 20 Uhr, an Wochenenden).

Weiterführend

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